Α Ι Τ Η Σ Η A.M. …………………………….……………... Τ…………………………………………….….. Κατοίκου…………………………………….…. Οδός………………….………….………αρ……. Τ.Κ…………………… Τηλέφωνο Εργασίας ………………………..... Τηλέφωνο Οικίας …………………………..…. Τηλέφωνο Κινητό …………………………..…. Ε-mail…………………………………………… Εργασιακή Κατάσταση………………………… Εργοδότης………………………………………. Α.Φ.Μ……………………………………..…..…. Δ.Ο.Υ………………………………………..….. ΤΡΑΠΕΖΑ…..……………….............................. Αριθμ.Λογ/μού…………………………………… …………………………………………………… Αθήνα,…………………….2007

Προς το Δ.Σ. της ΕΠΗΕΑ Βουκουρεστίου 36 106 73 ΑΘΗΝΑ Κύριοι, Σε εφαρμογή των άρθρων 2 παρ. β και 7 του κανονισμού λειτουργίας του Αλληλοβοηθητικού Λογαριασμού, αιτούμαι τη χορήγηση του βοηθήματος Παιδικού Σταθμού για το έτος 2007, πού προβλέπεται για τα μέλη της ΕΠΗΕΑ, σύμφωνα με τους όρους και τις προϋποθέσεις πού καθορίσθηκαν στην από 6/9/2007 συνεδρίαση του Διοικητικού Συμβουλίου της Ένωσης. Υποβάλλω συνημμένα : Ληξιαρχική Πράξη Γέννησης του (των) παιδιού (ων) μου (εφόσον αιτούμαι το εν λόγω οικονομικό επίδομα για πρώτη φορά). ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΙΔΙΟΥ ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ Α……………………………….. ..….……………………..……... Β……………………………….. ..….……………………..……... Γ……………………………….. ..….……………….…………… Δ……………………………….. ..….………………………...… Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΟΥΣΑ